Devenir membre

Je désire soutenir l’initiative internationale pour le maintien du pernambouk (IPCI-COMURNAT). La cotisation annuelle est de € 100.

Merci de m’envoyer par la poste un formulaire d’admission.

Informations personnelles

Sexe :

Prénom :

Nom : *

Date de naissance :

Adresse : *

Code postal : *

Ville : *

Pays :

Adresse email :

Compte

Identifiant :

Mot de passe :

Confirmer le mot de passe :

Question secrète :

Réponse :

Validation

J'accepte les termes